近年來，廣東省清遠連州市醫共體以省級緊密型縣域醫共體醫保支付方式綜合改革試點和醫防協同試點創建工作為契機，以高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩慢病”）防治管理為突破口，積極探索實行“兩慢病”免費藥物治療，做實慢病醫防融合，構建起縣鄉村三級聯動分級診療模式，使得縣域慢性病防控管理能力整體提升，努力使群眾不生病、少生病，切實推動從以治病為中心轉向以人民健康為中心轉變。

　　在此過程中，連州市建立了分級分標分片管理體系。2020年8月，連州市醫療總院慢病管理中心掛牌成立,依托連州市醫共體智慧基層信息管理平臺，對慢性病實行三級精準共管?？h級綜合醫院（含中醫院）和鄉鎮衛生院分別設立慢病?？崎T診和家庭醫生綜合門診部，將村衛生站納入轄區鄉鎮衛生院管理，建立慢性病防治網絡?？h級綜合醫院、鄉鎮衛生院將慢性病人群分為高危組、中危組、低危組三個等級，對應紅標、黃標、綠標進行分標管理，由縣級醫院?？茖＜覉F隊、鄉鎮衛生院全科醫生團隊和鄉村醫生分工協作，實施分級、分標、團隊網格化分片防治。對于明確患高血壓、糖尿病的高危人群，對患者開展有針對性的健康管理和健康宣教。紅標患者由縣級醫院重點管理與治療，黃標患者由鄉鎮衛生院管理與治療，綠標患者由村衛生站協同隨訪管理。同時為保證縣鄉村三級聯動分級管理，依據慢病患者的病情變化，及時調整色標，按病種轉診，實現三級上下聯動精準共管，分級診療、雙向轉診模式持續完善，促進醫療資源優化配置、高效利用。

　　完善慢性病一體化管理模式。由連州市醫療總院統一規劃組織，以鄉鎮為單位組建縣域醫共體慢性病管理團隊?？h級綜合醫院心血管?？坪蛢确置趯？漆t生為主要技術支撐，擔任團隊隊長，鄉鎮衛生院全科醫生服務團隊為依托，鄉村醫生兼任健康指導員為延伸組成團隊成員，建立起“縣級醫院專家+基層醫療機構全科醫生、護士+公衛醫生+鄉村醫生+村衛生健康員”組成的“5+”聯合診療服務團隊，對轄區納入管理的患者，按病種及管理等級分標、分片實行健康服務網格化管理。為轄區居民提供安全、有效、連續、便捷、價廉的基本醫療服務、基本公共衛生服務和健康綜合服務，解決群眾看病難、看病貴的問題，逐步實現分級診療就醫秩序。

　　優化慢性病信息互通共享機制。依托連州市醫共體智慧基層信息管理平臺，醫共體成立醫學影像、醫學檢驗、病理診斷、心電診斷、遠程醫療及消毒供應等6個“資源共享中心”，創新實現“基層檢查、基層收費、上級診斷”診療模式，形成“上可接省級大三甲、下可聯基層衛生院”就醫新格局，實現縣域內檢查檢驗結果互認共享，實現資源共享“一張網”，分級診療基礎更加夯實。截至目前，醫學影像診斷中心已累計為縣域內患者150多萬人次進行集中診斷，基層衛生院檢查量大幅度增加；醫學檢驗中心全面接管并有效運營，檢驗項目檢驗結果縣域內互認。

　　全面整合資源提升服務能力。一是組建以連州市人民醫院為牽頭醫院，構建涵蓋縣域內18個醫療機構組成的緊密型醫共體，整合縣域醫療資源，實現醫共體“行政、人員、財務、質量、藥械、信息”六個方面統一建設，并利用廣清醫療幫扶、廣醫附二院等省內大醫院緊密“組團式”幫扶，加強人才培養和重點?？平ㄔO，全面提升縣級醫療機構服務能力，促進患者回流和資源下沉。二是連州市醫療總院選派醫護業務骨干“下沉”連州鎮、星子鎮、東陂鎮分院三個基層醫療區域中心醫院，直接參與成員單位的行政管理、技術指導和業務開展，快速提升基層醫療區域中心醫院服務能力，群眾基本醫療衛生服務可及性提高。

　　深入實行“兩慢病”免費藥物治療。通過制定《連州市醫療總院高血壓、2型糖尿病免費藥物治療工作實施方案（試行）》，2022年初在西岸鎮衛生院實施原發性高血壓、2型糖尿病患者免費藥物治療試點，6月起逐步在全市基層分院全面鋪開。截至6月底，連州市免費藥物治療高血壓患者7025人次、2型糖尿病患者1991人次；發放基本降壓藥4種17682盒，基本降糖藥3種3575盒，發放藥物總金額120132.04元。

　　隨著高血壓、糖尿病患者免費藥物治療工作的開展，連州市“兩慢病”患者服藥依從性、隨訪依從性不斷提高。截至6月底，連州市在管高血壓病患者19103例，規范管理率87.6%，高血壓患者血壓控制率88.3%；在管糖尿病患者4338例，規范管理率86.4%，糖尿病患者血糖控制率81.7%，“兩慢病”規范管理率及控制率均遠超國家基本公共衛生服務項目工作要求。

　　來源：健康中國觀察